Καρδιακή αμυλοείδωση
Παρουσιάζεται η περίπτωση άνδρα 65 ετών, βάρους 60 ετών και ύψους 170cm που είναι συνταξιούχος αγρότης και διαμένει σε αγροτική περιοχή.
Προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών τον Ιανουάριο του 2011 με έντονη αδυναμία από 15ημέρου και αίσθημα παλμών από 7ημέρου. Ανέφερε μειωμένη ικανότητα προς άσκηση και αδυναμία επιτέλεσης καθημερινών εργασιών, σε λειτουργική κατά NYHA κλάση III. Επίσης, παραπονέθηκε για ανορεξία και απώλεια βάρους 7Kg σε διάστημα 3 μηνών.
Επιπλέον, από 2μήνου παρουσίαζε έντονη οσφυαλγία για την οποία ελάμβανε καθημερινά αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η μαγνητική τομογραφία οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ανάδειξε εκφύλιση των μεσοσπονδυλίων δίσκων και κήλες αυτών [Ο3-Ο4, Ο4-Ο5] με πίεση επί των εξερχόμενων ριζών. Επιπροσθέτως, ανάφερε κενώσεις με πρόσμιξη αίματος από 2ετίας.
Στο ατομικό αναμνηστικό του παρουσίασε ένα επεισόδιο παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής το προηγούμενο έτος.
Δεν ανάφερε στηθάγχη ή ισοδύναμα αυτής και δεν είχε παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.
Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν:
Αρτηριακή πίεση 120/80mmHg, καρδιακός ρυθμός 105bpm,
Διάταση σφαγιτίδων +2cm
Ήπια οιδήματα κάτω άκρων
Ηπατομεγαλία με ομαλή παρυφή +2cm
Ακρόαση πνευμόνων χωρίς σημαντικά παθολογικά ευρήματα
1/6 ολοσυστολικό φύσημα στην εστία ακρόασης της μιτροειδούς
2/6 ολοσυστολικό φύσημα στην εστία ακρόασης της τριγλώχινας
Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε
Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ο ρυθμός ήταν κολπική μαρμαρυγή με κοιλιακή ανταπόκριση ~ 90bpm και χαρακτηριζόταν από την παρουσία χαμηλών δυναμικών στις απαγωγές των άκρων, πολύ χαμηλά κύματα R στις απαγωγές V1-V3
Στην α/α θώρακος διαπιστώθηκε αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη.
Το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα ανέδειξε:
Αριστερά κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων με πάχυνση των τοιχωμάτων, αύξηση της ηχογένειας αυτών (κοκκώδης σπινθηρισμός) (ΤΔΔΑΚ=4,01cm, ΜΚΔ=1,45cm , ΟΤΑΚ=1,46cm), διατηρημένη συσταλτικότητα (ΚΕ=45-50%) και Ε/e’=15. Ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος (4,8cm). Η μιτροειδής βαλβίδα δεν εμφάνιζε περιορισμό στη διάνοιξη και παρουσίαζε 1-2+/4+ανεπάρκεια ενώ η αορτική βαλβίδα ήταν φυσιολογική. Η δεξιά κοιλία παρουσίαζε πάχυνση του ελευθέρου τοιχώματος αυτής με φυσιολογικές διαστάσεις και συστολική λειτουργία και ο δεξιός κόλπος ήταν διατεταμένος. Η τριγλώχινα βαλβίδα παρουσίαζε 1-2+/4+ ανεπάρκεια με εκτιμώμενη PASP=40-45mmHg. Υπήρχε περικαρδιακή συλλογή πέριξ όλων των καρδιακών κοιλοτήτων (πέριξ ΟΤΑΚ= 1,7cm, οπισθοπλαγίου τοιχώματος= 1,53cm, πλαγίου τοιχώματος = 1,8cm, κορυφής= 0,6cm, δεξιάς κοιλίας και δεξιού κόλπου= 1,3cm), απουσία υπερηχοκαρδιογραφικών σημείων επιπωματισμού.
H καταγραφή σήματος doppler της των ηπατικών φλεβών ανέδειξε ευρήματα περιοριστικής φυσιολογίας με υψηλότερες διαστολικές, από ότι συστολικές ταχύτητες ροής, όπως και μεγαλύτερη αναστροφή της διαστολικής ροής κατά τη διάρκεια της εισπνοής.
Η αξονική τομογραφία θώρακος κοιλίας δεν ανέδειξε ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα
Η κολονοσκόπηση ανάδειξε ενδοσκοπική εικόνα τμηματικών φλεγμονωδών αλλοιώσεων παχέος εντέρου, η γαστροσκόπηση συνοδευόταν από φυσιολογικά ευρήματα, η α/α μακρών οστών και κρανίου δεν έδειξε εστίες οστεόλυσης και οι καρκινικοί δείκτες ήταν φυσιολογικοί.
Ο εργαστηριακός έλεγχος της υπερασβεστιαιμίας περιλάμβανε:
Ούρα 24ώρου:
Κρεατινίνη: 1591 mg/24h
Λευκώματα:3811 mg/24h
Ασβέστιο:555 mg/24h
Φωσφορικά:2135 mg/24h
Νάτριο:181 mmol/24h
Υπερηχογράφημα νεφρών:
Φυσιολογικές διαστάσεις χωρίς διάταση πυελοκαλυκικών συστημάτων ή εικόνα λιθίασης και αυξημένη ηχογένεια νεφρικού παρεγχύματος άμφω
Ορμονικός έλεγχος:
Παροθορμόνη: 8.47
Bit D3 (1,25-OH): 19
Bit D3 (25-OH): 12.3
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε φαρμακευτική αγωγή:
– Βισοπρολόλη 10mg 1 φορά ημερησίως
– Φουροσεμίδη 20mg 3 φορές ημερησίως για τρεις ημέρες και στη συνέχεια 2 φορές ημερησίως
– Αντιφλεγμονώδη επί 4ημέρου που αντικαταστάθηκαν κατόπιν με κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη 20mg 3 φορές ημερησίως για 4 ημέρες, 20mg 2 φορές ημερησίως για 4 ημέρες,10 mg 2 φορές ημερησίως για 4 ημέρες και 5 mg 2 φορές ημερησίως για 4 ημέρες και μετά διακοπή)
– Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (Ενοξαπαρίνη 0,6mg 1×2)
5 μέρες αργότερα παρουσίασε βελτίωση της περικαρδιακής συλλογής αλλά επιδείνωση της δύσπνοιας ενώ το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν παρουσίαζε ουσιαστική μεταβολή
Ο καρδιακός καθετηριασμός ανέδειξε:
Στεφανιαία αγγεία χωρίς στενώσεις και εικόνα «τετραγωνικής ρίζας» στις καταγραφές της πίεσης στην αριστερή και δεξιά κοιλία
Στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών αναδείχτηκε αυξημένη σύνθεση ελαφρών αλύσεων μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης τύπου λ
C3: 67,7 C4: 12,7 IgG: 359 IgM: 18,9 IgA: 64,7
β2-μικροσφαιρίνη: 1.62
Η ανοσοκαθήλωση ούρων και ορού ανέδειξε αυξημένη παρουσία ελαφρών αλύσεων μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης τύπου λ
Από το υπόλοιπο διαγνωστικό έλεγχο:
Η βιοψία κοιλιακού λίπους/ ούλων ήταν αρνητική για αμυλοειδές
Το μυελόγραμμα είχε φυσιολογικά ευρήματα.
Η οστεομυελική βιοψία ανέδειξε:
Λιποκύτταρα στο 50% της έκτασης των μυελοχώρων
CD138+ πλασματοκύτταρα σε ποσοστό 30% και θετικά στη λ ελαφρά άλυσο
Υπερπλασία ερυθράς σειράς
Κοκκιώδης σειρά με αυξημένο αριθμό βλαστών
Στη βιοψία παχέος εντέρου υπήρχε:
Διαταραχή της αρχιτεκτονικής, βλεννοπενία, οίδημα χορίου, αιμορραγική διαπότιση, αγγειακή συμφόρηση, κρυπτίτιδα, διάχυτη μονοκυτταρική και πολυμορφοπυρηνική φλεγμονή με λεμφοκυτταρικές συναθροίσεις.
Ως αποτέλεσμα όλων των αποτελεσμάτων της ως άνω διαγνωστικής προσέγγισης η διάγνωση που τέθηκε ήταν:
Καρδιακή αμυλοείδωση σε έδαφος πολλαπλού μυελώματος
O ασθενής βρισκόταν σε λειτουργική κλάση κατά ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV ενώ παρουσίασε επάνοδο στο φυσιολογικό των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα
Κατόπιν υποβλήθηκε σε χημειοθεραπευτική αγωγή για το πολλαπλούν μυέλωμα:
- · Alkeran 9mg/m2 σε διαστήματα 4 ημερών
- · Dexaton 16mg σε διαστήματα 4 ημερών
- · Velcade 2.3 άπαξ
Στα χημειοθεραπευτικά σχήματα υποβαλλόταν ανά 4-5 εβδομάδες και ακολούθησε συνολικά 8 κύκλους σχημάτων.
Μετά την ολοκλήρωση των χημειοθεραπευτικών σχημάτων η ΗΚΓική εικόνα ήταν αμετάβλητη.
2 μήνες μετά, και ενώ παρέμεινε σε λειτουργική κλάση κατά ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV, υποβλήθηκε σε διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα που ανέδειξε φυσιολογικών διαστάσεων αριστερή κοιλία με πάχυνση και κοκκώδη σπινθηρισμό των τοιχωμάτων αυτής και διατηρημένη συσταλτικότητα (EF=45-50%), μεγάλη διάταση του δεξιού και αριστερού κόλπου (RA>LA). Η ανεπάρκεια μιτροειδούς και της τριγλώχινας επιδεινώθηκαν και εκτιμήθηκαν ως MR 2-3+/4+ και TR 3-4+/4+.
1 χρόνο μετά, ο ασθενής βρισκόταν σε λειτουργική κλάση κατά ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV.
Στο διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα η αριστερή κοιλία παρέμεινε φυσιολογικών διαστάσεων με αυξημένο πάχος τοιχωμάτων αλλά παρουσίασε σφαιρικά επηρεασμένη συσταλτικότητα (EF=40%). Ο αριστερός και δεξιός κόλπος ήταν διατεταμένοι ενώ εμφάνιζε μετρίου βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας (2+/4), μετρίως σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας βαλβίδας (2-3+/4) και μετρίου βαθμού πνευμονική υπέρταση. Το περικάρδιο ήταν φυσιολογικό.
Συζήτηση
Το πολλαπλούν μυέλωμα αποτελεί νεοπλασία των πλασματοκυττάρων και αφορά 1% των νεοπλασμάτων και 13% των αιματολογικών καρκίνων.[1] Η επίπτωση στην Ελλάδα είναι περίπου 560 ασθενείς/έτος. Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 70 έτη (37% <65ετών) και η 10ετής επιβίωση κυμαίνεται περίπου στο 30%.[2]
Η διάγνωση γίνεται με την ταυτοποίηση μονοκλωνικής σειράς πλασματοκυττάρων σε ποσοστό 10% στο μυελό και μονοκλωνικής πρωτεΐνης στον ορό ή τα ούρα ή μονοκλωνικής σειράς πλασματοκυττάρων σε ποσοστό 30% στο μυελό ή την παρουσία πλασματοκυττώματος. Αναιμία εμφανίζεται στο 73% των ασθενών κατά τη διάγνωση ενώ το 58% των ασθενών αναφέρει οστικά άλγη κατά τη διάγνωση. Το 20-40% των ασθενών εμφανίζουν αρχικά νεφρική δυσλειτουργία αλλά η υπερασβεστιαιμία είναι ασυνήθης (72% των ασθενών <10.2). Το 84% των ασθενών εμφανίζει ΤΚΕ>20 mm, ενώ το 34% >100mm.[3]
Η συστηματική αμυλοείδωση με αμυλοειδές ελαφρών αλύσων (AL) (πρωτογενής αμυλοείδωση) είναι η πιο συχνή μορφή συστηματικής αμυλοείδωσης στο Δυτικό Κόσμο. Η καρδιά επηρεάζεται σε ένα ποσοστό περίπου 90%. Η επιβίωση, χωρίς θεραπεία, είναι μικρότερη των 6 μηνών.
Τα προεξάρχοντα συμπτώματα περιλαμβάνουν δύσπνοια (60%), περιφερικά οιδήματα (81%), προκάρδιο άλγος (25%), αίσθημα παλμών (15% οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή), ορθοστατική υπόταση (40%). [4]
Τα χαμηλά δυναμικά στο ΗΚΓ εμφανίζονται σε ποσοστό έως 70% σε ασθενείς με AL αμυλοείδωση. Ο συνδυασμός αυξημένης καρδιακής μάζας και μη αυξημένων δυναμικών στο ΗΚΓ έχουν υψηλή ευαισθησία (72-79%) και ειδικότητα (91-100%) για τη νόσο ως προς τη νεκροτομική διάγνωση.
Ο κοκκώδης σπινθηρισμός στο υπερηχογράφημα καρδιάς έχει χαμηλή ευαισθησία (26-36%), αλλά μεγάλη ειδικότητα (71-81%) για τη νόσο ως προς τη νεκροτομική διάγνωση. Επίσης, υπερηχογραφικά μπορούν να εμφανιστούν πάχυνση των βαλβίδων (60%), περικαρδιακή συλλογή (40-60%), αμφικολπική διάταση (27-50%) και πάχυνση μεσοκολπικού τοιχώματος (39%).[5],[6]
Αικατερίνη Χαμαϊδη
Καρδιολόγος – Επιμελήτρια Β’ Π.Π.Γ.Ν.Λ.
