Prague 14 trial

Η βραχύτερη προεγχειρητική διακοπή της αντιθρομβωτικής αγωγής δεν επηρεάζει τις περιεγχειρητικές επιπλοκές σε καρδιολογικούς ασθενείς.

Στο Πανευρωπαϊκό συνέδριο Καρδιολογίας που διεξάγεται τις ημέρες αυτές στο Άμστερνταμ παρουσιάστηκε η μελέτη PRAGUE 14.

Ο κίνδυνος χειρουργικής αιμορραγίας αυξάνεται κατά 20% σε καρδιολογικούς ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη και κατά 50% σε όσους λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Είναι επομένως καλύτερο να διακόψουμε τη φαρμακευτική αγωγή μειώνοντας τον αιμορραγικό κίνδυνο ή να τη διατηρήσουμε μειώνοντας τον κίνδυνο μυοκαρδιακής ισχαιμίας; Ως συμβιβασμός των δύο παραπάνω αντικρουόμενων ανησυχιών, η αντιθρομβωτική αγωγή συνήθως διακόπτεται για μια περίοδο μιας εβδομάδας πριν το χειρουργείο, αν και η βέλτιστη διάρκεια μιας τέτοιας διακοπής παρέμενε ακαθόριστη.

H τελευταία μελέτη PRAGUE 14 ρίχνει φως στο δίλημμα των χειρουργών σχετικά με το βέλτιστο χρόνο διακοπής της αντιθρομβωτικής αγωγής σε καρδιολογικούς ασθενείς πριν από το χειρουργείο. Συμπεριέλαβε 1200 καρδιολογικούς ασθενείς, μέσης ηλικίας 74 ετών οι οποίοι επρόκειτο να υποβληθούν σε χειρουργείο μη καρδιακής αιτιολογίας τα έτη 2011 έως 2013. Η πλειοψηφία των ασθενών (83,7%) ελάμβαναν αντιθρομβωτική αγωγή εντός του μήνα πριν το χειρουργείο με το πιο συνηθισμένο φάρμακο να είναι η ασπιρίνη (53,3%), ακολουθούμενη από τη βαρφαρίνη (23,4%), τα θειενοπυριδινικά ανάλογα (τικλοπιδίνη ή κλοπιδογρέλη, 1,7%)  τη δαμπιγατράνη (0,3%) και τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (5%)

Η ασπιρίνη διεκόπη για 7 ημέρες κατά μέσον όρο προ του χειρουργείου, ενώ η βαρφαρίνη και οι θειενοπυριδίνες για 8 και 4 μέρες αντίστοιχα. Η μελέτη δεν επέβαλε συγκεκριμένης διάρκειας διακοπή της αντιθρομβωτικής αγωγής. Ήταν απόφαση του εκάστοτε θεράποντος ιατρού, γι’ αυτό και υπήρχε ένα ευρύ φάσμα διακοπής από 0 έως 10 ημέρες διακοπής προ του χειρουργείου.

Η μελέτη έδειξε ότι συνέβησαν περιεγχειρητικές καρδιαγγειακές επιπλοκές στο 7,6% των ασθενών και περιεγχειρητική αιμορραγία στο 13,3%.

34 από του 91 ασθενείς (37,4%) με περιεγχειρητικές καρδιαγγειακές επιπλοκές κατέληξαν, σε αντίθεση με μόλις 2 θανάτους απ’ τους 159 ασθενείς (ποσοστό 1,26%) με περιεγχειρητικές αιμορραγικές επιπλοκές.

Η πολυπαραγοντική ανάλυση αποκάλυψε ότι παραδόξως, η διάρκεια διακοπής της ασπιρίνης πριν το χειρουργείο δεν προδίκαζε ούτε τις καρδιαγγειακές ούτε τις αιμορραγικές περιεγχειρητικές επιπλοκές. Αντίθετα, ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για περιεγχειρητικές αιμορραγικές επιπλοκές ήταν ο υψηλός αριθμός αιμοπεταλίων και η παρουσία προσθετικής βαλβίδας, ενώ ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για περιεγχειρητικές καρδιαγγειακές επιπλοκές ήταν η ηλικία, η προεγχειρητική αναιμία, το ιστορικό προηγούμενης αγγειοπλαστικής, το ιστορικό χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, η γενική έναντι άλλου τύπου αναισθησίας και το επείγον έναντι του προγραμματισμένου χειρουργείου.

Αν και η διάρκεια διακοπής της αντιθρομβωτικής αγωγής δεν ήταν ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου, η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι μια μια βραχύτερη διακοπή της ασπιρίνης προεγχειρητικά (μέσος όρος 2ημερών έναντι των 7) σχετίζονταν με περισσότερες αιμορραγίες και καρδιαγγειακές επιλοκές. Το γεγονός αυτό ωστόσο, σύμφωνα με τους μελετητές, πιθανότατα οφείλεται στο ότι τα επείγοντα χειρουργεία που έχουν σαφώς μεγαλύτερο κίνδυνο ήταν ο λόγος πίσω απ’ τις περισσότερες περιπτώσεις βραχύτερης διακοπής της ασπιρίνης.

Τα ευρήματα επιβεβαιώνουν ότι η διακοπή της προεγχειρητικής αντιθρομβωτικής αγωγής θα πρέπει να παραμείνει στη διάρκεια της μιας εβδομάδας όπως συστήνεται ήδη. Δεν υπάρχουν αποδείξεις που να στηρίζουν την αλλαγή της παραδοσιακής προσέγγισης της διακοπής της αντιθρομβωτικής αγωγής μια εβδομάδα πριν το χειρουργείο.

 


Νικόλαος Ζαβός 
Καρδιολόγος
τηλ ιδ. ιατρείου: 2410 250 334

 

Πηγή: presentation and an ESC press conference at the ESC Congress 2013.