Μελέτη ACCOAST: H προθεραπεία με πρασουγρέλη στα Non-ST οξέα στεφανιαία σύνδρομα δε μειώνει τους σοβαρούς καρδιαγγειακούς κινδύνους και αυξάνει τις αιμορραγίες.
Στο πρόσφατο Πανευρωπαϊκό συνέδριο Καρδιολογίας παρουσιάστηκε η μελέτη ACCOAST η οποία δημοσιεύθηκε ταυτόχρονα και στο ιατρικό περιοδικό NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE.
H μελέτη τυχαιοποίησε 4033 NSTEMI ασθενείς στην ομάδα προθεραπείας οι οποίοι έλαβαν τη μισή δόση φόρτισης με πρασουγρέλη (30mg) και στην ομάδα ελέγχου (control group) πριν την προγραμματισμένη στεφανιογραφία. Στην περίπτωση που υπήρχε ένδειξη αγγειοπλαστικής, μια επιπρόσθετη δόση 30mg πρασουγρέλης δόθηκε στην ομάδα προθεραπείας που είχε λάβει ήδη τα 30mg, ενώ πλήρης δόση φόρτισης 60mg δόθηκε στους ασθενείς της ομάδας ελέγχου.
Aν και η προθεραπεία με ασπιρίνη και ανταγωνιστή P2Y12 είναι κλάσης Ι σύσταση στις κατευθυντήριες οδηγίες και κοινή πρακτική στη θεραπεία ασθενών με Non-ST οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, η συγκεκριμένη μελέτη κατέληξε στο ότι η φόρτιση με πρασουγρέλη δε μείωσε τη συχνότητα των ισχαιμικών επεισοδίων στο συνολικό πληθυσμό, σε όσους υπεβλήθησαν σε PCI, σε όσους υπεβλήθησαν σε CABG ή σε όσους έλαβαν συντηρητική αγωγή.
Ο θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό, η επείγουσα επαναγγείωση και η ανάγκη για θεραπεία με ΙΙΒ/ΙΙΙΑ αναστολείς γλυκοπρωτεϊνης δε διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ασθενών της ομάδας προθεραπείας (10%) και εκείνων που έλαβαν placebo (9,8%) στις 7 ημέρες μετά την τυχαιοποίηση. Επιπρόσθετα, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων όσον αφορά τον θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια μετά από 30ημέρες. Οι μελετητές δεν παρατήρησαν επίσης σημαντικές διαφορές στον κίνδυνο καρδιαγγειακής θνητότητας μεταξύ των ομάδων της προθεραπείας και της ομάδας ελέγχου στους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική.
Στη συγκεκριμένη μελέτη, η πρασουγρέλη όταν χορηγήθηκε ως προφόρτιση ήταν βιολογικά ενεργός τη στιγμή του καθετηριασμού ή της PCI, αλλά δε μείωσε την επίπτωση των θρομβωτικών επιπλοκών ούτε στο συνολικό πληθυσμό ούτε στους ασθενείς που υποβάλλονταν σε PCI. Η απουσία προστασίας στην ισχαιμία καταδείχθηκε σε όλες τις υποομάδες, ακόμη και στους ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως οι ηλικιωμένοι, οι διαβητικοί και εκείνοι με GRACE risk score 140 ή περισσότερο. (διαβάθμιση GRACE risk score από 1 έως 372). Αυτό δείχνει ότι η ισχυρότερη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία δεν προλαμβάνει την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου πριν τον καθετηριασμό ή την PCI. Η απουσία P2Y12 αναστολής στην ομάδα ελέγχου δε σχετίσθηκε με αύξηση των ισχαιμικών επεισοδίων στους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε CABG ή σ’ εκείνους που έλαβαν συντηρητική αγωγή.
Όσον αφορά την ασφάλεια ωστόσο, υπήρξαν πολύ περισσότερες σημαντικές και απειλητικές για τη ζωή αιμορραγικές επιπλοκές μη σχετιζόμενες με την CABG στην ομάδα της προφόρτισης απ’ ότι στην ομάδα ελέγχου, κυρίως μεταξύ των ασθενών που υπεβλήθησαν σε PCI. Ωστόσο, τα ποσοστά θρόμβωσης του stent και θανάτου ήταν χαμηλά και στις 2 ομάδες.
Το μεγαλύτερο ποσοστό των σοβαρών TIMI αιμορραγικών επιπλοκών συνέβη στην ομάδα των ασθενών που υπεβλήθησαν σε CABG, με μια μη σημαντική αύξηση να παρατηρείται στην ομάδα της προφόρτισης.
Υπήρξε σημαντική αύξηση με την προφόρτιση στην επίπτωση των σοβαρών TIMI αιμορραγικών επεισοδίων που δε σχετίζονταν με CABG, περιλαμβάνοντας και τη σημαντική αύξηση των απειλητικών για τη ζωή αιμορραγιών, αν και δεν υπήρξε αύξηση των ενδοκράνιων ή μοιραίων αιμορραγιών. Η αιμορραγία στους ασθενείς που υποβάλλονταν σε PCI συνέβαινε νωρίς σε αντίθεση με την αιμορραγία στην ομάδα που υποβάλλονταν σε CABG στην οποία η αιμορραγία καθυστερούσε και εξαρτώνταν από το χρόνο του χειρουργείου σε σχέση με τη χορήγηση πρασουγρέλης. Η κερκιδική πρόσβαση σε σχέση με την ιγνυακή σχετίζονταν με 61% χαμηλότερη επίπτωση σοβαρής TIMI αιμορραγίας μη σχετιζόμενη με CABG, αλλά ο κίνδυνος της προφόρτισης παρέμενε στην υποομάδα.
Παρά την απουσία ακλόνητων μελετών που να υποστηρίζουν την πρακτική της προφόρτισης με κλοπιδογρέλη σε ασθενείς με Non-ST οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η πρακτική αυτή έχει γίνει συνήθης και πολλές φορές επεκτείνεται στους νέους P2Y12 ανταγωνιστές. Τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης υποστηρίζουν τη χορήγηση πρασουγρέλης όταν η ανατομία των στεφανιαίων είναι γνωστή και αφού η PCI έχει επιλεγεί ως η θεραπευτική στρατηγική. Ο κίνδυνος ισχαιμικών επιπλοκών πριν τον καθετηριασμό είναι εξαιρετικά χαμηλός λαμβάνοντας υπόψη το μικρό διάστημα μεταξύ εισαγωγής και καθετηριασμού. Η στεφανιογραφία όχι μόνο επιβεβαιώνει τη διάγνωση αλλά είναι καθοριστική στην επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής.
Στον πληθυσμό της μελέτης με Non-ST οξέα στεφανιαία σύνδρομα, το 32% δε χρειάζονταν προφόρτιση επειδή θα υποβάλλονταν σε CABG ή επειδή ελάμβανε θεραπευτική αγωγή με ή χωρίς επιπλέον P2Y12 αναστολή. Στο 69% των ασθενών που υποβάλλονταν σε PCI, η προφόρτιση με έναν δραστικό P2Y12 αναστολέα τη στιγμή της εισαγωγής του θηκαριού έβαζε τους ασθενείς σε μεγαλύτερη κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών χωρίς καλύτερη προστασία έναντι του πέριξ της διαδικασίας εμφράγματος. Η ταχεία έναρξη δράσης των από του στόματος και ενδοφλεβίων P2Y12 αναστολέων, σε συνδυασμό με το βραχύ χρόνο καθετηριασμού επιβάλλουν αυτά τα φάρμακα να χρησιμοποιούνται μόνο όταν η ανατομία των στεφανιαίων έχει καθοριστεί.
Συμπερασματικά, μεταξύ των ασθενών με NSTE έμφραγμα μυοκαρδίου που ήταν προγραμματισμένοι να υποβληθούν σε καθετηριασμό μέσα σε 48ώρες μετά της εισαγωγής, η προφόρτιση με πρασουγρέλη τη στιγμή της διάγνωσης δε μείωσε το ποσοστό των σοβαρών ισχαιμικών επεισοδίων έως την 30η ημέρα, αλλά αύξησε το ποσοστό των σημαντικών αιμορραγικών επιπλοκών. Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια στους ασθενείς που υποβάλλονταν σε PCI, υποστηρίζοντας τη στρατηγική της θεραπείας με πρασουγρέλη αφού η ανατομία των στεφανιαίων αγγείων έχει καθοριστεί.
Αναφορά: Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al.; the ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013 Sep 1. [Epub ahead of print]
