Συσχέτιση Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με στεφανιαία νόσο και έμφραγμα του μυοκαρδίου
Το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori) είναι ένα κοινό βακτηρίδιο του στομάχου που σε ορισμένους ανθρώπους δυνατόν να προκαλέσει πόνο στο στομάχι, μετεωρισμό ή φούσκωμα , και ναυτία ή έμετο . Η λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο εντοπίζεται στο στομάχι ή το δωδεκαδάκτυλο (δηλαδή το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου) του ανθρώπου. Περίπου οι μισοί ενήλικες Έλληνες έχουν λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο, αλλά δεν παρουσιάζουν συμπτώματα και συνεπώς οι περισσότεροι αγνοούν την ύπαρξή του. Το Ελικοβακτηρίδιο ευθύνεται για γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, για καρκίνο στομάχου (έχει χαρακτηρισθεί ως καρκινογόνο τάξης Ι σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας), MALT λέμφωμα, ενώ έχει ενοχοποιηθεί και για πλειάδα εξωεντερικών εκδηλώσεων όπως χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, νόσο Alzheimer, πολλαπλή σκλήρυνση, και άλλες νευροεκφυλιστικές και αγγειακές παθήσεις, όπως η στεφανιαία νόσος. Παρόλα αυτά, ο ρόλος του Ελικοβακτηριδίου στη στεφανιαία νόσο ακόμη αμφισβητείται από αρκετούς ερευνητές, ιδιαίτερα όσον αφορά το ρόλο των κυτταροτοξικών στελεχών του Ελικοβακτηριδίου που φέρουν το γονίδιο cagA.
To σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (myocardial perfusion imaging) αποτελεί καθιερωμένη διαγνωστική μέθοδο στην κλινική πράξη για την ανίχνευση και παρακολούθηση της προόδου της στεφανιαίας νόσου. Η τεχνική χρησιμοποιεί ραδιοφάρμακα τα οποία κατανέμονται στα επιμέρους μυοκαρδιακά τμήματα ανάλογα με την τοπική αιματική ροή. Με την απεικόνιση αιμάτωσης του μυοκαρδίου ανιχνεύονται οι αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών κατά τη φάση της κόπωσης.
Πρόσφατη προοπτική μελέτη από το Ισραήλ που δημοσιεύθηκε στην Επιθεώρηση του Ιατρικού Συλλόγου του Ισραήλ (Israel Medical Association Journal), διερεύνησε τη συσχέτιση της λοίμωξης από Ελικοβακτηρίδιο (ειδικά σε ότι αφορά τα κυτταροτοξικά CagA στελέχη) με τη στεφανιαία νόσο, εκτιμώμενη με δοκιμασία κόπωσης με σπινθηρογράφημα αιμάτωσης του μυοκαρδίου. Η μελέτη χρησιμοποίησε ορολογική μέθοδο για τη διάγνωση του Ελικοβακτηριδίου, η οποία σημειωτέον ότι δεν έχει την μέγιστη διαγνωστική ακρίβεια (το πρακτικό gold standard για τη διάγνωση του Ελικοβακτηριδίου παραμένει η γαστροσκόπηση με λήψη πολλαπλών βιοψιών από το άντρο και το σώμα του στομάχου). Επίσης, η μελέτη διερεύνησε αν η παρουσία ή μη του Ελικοβακτηριδίου σχετίζεται με αναστρέψιμες ή μόνιμες αλλοιώσεις (δηλαδή έμφραγμα μυοκαρδίου) σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Συνολικά, συμπεριελήφθησαν 300 ασθενείς (170 άνδρες, μέσης ηλικίας 67 ± 11 έτη), εκ των οποίων οι 127 χωρίς και οι 173 με στεφανιαία νόσο. Οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο ήταν κυρίως άνδρες, μεγαλύτερης ηλικίας, με ιστορικό δυσλιπιδαιμίας σε στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με όσους δεν είχαν στεφανιαία νόσο. Η μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο είχαν σε μεγαλύτερο ποσοστό λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο (odds ratio 1,95, 95%CI 1,2-23,11, P=0,005). Ειδικότερα, οι ασθενείς με μόνιμες βλάβες (έμφραγμα του μυοκαρδίου) παρουσίαζαν σε μεγαλύτερο ποσοστό λοίμωξη από Ελικοβακτηρίδιο (odds ratio 2,93, 95%CI 1,5-5,75, P=0,002), ενώ όσοι είχαν αναστρέψιμες ισχαιμικές αλλοιώσεις παρουσίαζαν τάση μεγαλύτερης συχνότητας λοίμωξης από Ελικοβακτηρίδιο η οποία όμως δεν έφτανε σε στατιστική σημαντικότητα. Η παρουσία κυτταροτοξικών στελεχών Ελικοβακτηριδίου CagA δεν διέφερε στατιστικά μεταξύ των στεφανιαίων και μη στεφανιαίων ασθενών. Παρόμοια αποτελέσματα ανευρέθησαν και στην πολυπαραγοντική ανάλυση που έλαβε υπόψη της διάφορους παράγοντες κινδύνου, όπως φύλο, ηλικία, σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, δείκτη μάζας σώματος και κάπνισμα.
Έχουν διατυπωθεί ποικίλοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί με τους οποίους το Ελικοβακτηρίδιο σχετίζεται με την στεφανιαία νόσο. Συγκεκριμένα: 1. Το Ελικοβακτηρίδιο σχετίζεται με το μεταβολικό σύνδρομο και την αντίσταση στην ινσουλίνη, που παρατηρούνται στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ενηλίκων) και την παχυσαρκία, που αποτελούν καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση και στεφανιαία νόσο. 2. Το Ελικοβακτηρίδιο σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου, που αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ισχαιμική καρδιακή νόσο. 3. Το Ελικοβακτηρίδιο ενεργοποιεί τα μονοπύρηνα κύτταρα προκαλώντας αύξηση της θρόμβωσης του αίματος μέσω διάσπασης του ινωδογόνου σε ινική. 4. Το Ελικοβακτηρίδιο συνδέεται με τον παράγοντα Von Willebrand και αλληλεπιδρά με την γλυκοπρωτεΐνη Ib προκαλώντας συγκόλληση των αιμοπεταλίων και θρόμβωση. 5. Το Ελικοβακτηρίδιο αυξάνει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, μέσω της παραγωγής L- και P- σελεκτίνης, καθώς επίσης και μέσω αύξησης των τριγλυκεριδίων και ποικίλων προ-αθηρωματικών παραγόντων, όπως πχ της ομοκυστεΐνης. 6. Το Ελικοβακτηρίδιο αυξάνει την παραγωγή του tumor necrosis factor-α και της ιντερλευκίνης 6, που παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της σύνθεσης πρωτεϊνών οξείας φάσεως, όπως το ινωδογόνο και ο παράγοντας VIII, οι οποίοι αποτελούν παράγοντες κινδύνου αθηρωμάτωσης. 7. Αντικαρδιολιπινικά αντιγόνα που ευθύνονται για την στεφανιαία νόσο έχουν ανευρεθεί σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και Ελικοβακτηρίδιο. 8. Το Ελικοβακτηρίδιο αυξάνει τα επίπεδα των υπεροξειδίων των λιπιδίων τα οποία σχετίζονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Συμπερασματικά, εδείχθη ότι το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Tα δεδομένα υποστηρίζουν τον έλεγχο και θεραπεία εκρίζωσης του μικροβίου στους ασθενείς αυτούς, ανεξαρτήτως κυτταροτοξικότητας CagA. Ειδικά στην Ελλάδα όπου παρατηρείται αυξημένη αντοχή στα αντιβιοτικά, κυρίως στην κλαριθρομυκίνη, η εκρίζωση του μικροβίου δεν θα πρέπει να γίνεται με το κλασικό τριπλό σχήμα εκρίζωσης του Ελικοβακτηριδίου, αλλά χορηγώντας το τετραπλό διαδοχικό ή σύγχρονο (sequential ή concomitant) σχήμα.
Χρήστος Ζαβός,
Γαστρεντερολόγος – Ηπατολόγος, Θεσσαλονίκη
Βιβλιογραφία
1. Kountouras J, Zavos C, Chatzopoulos D. Helicobacter pylori infection and the risk for coronary artery disease. Saudi Med J 2004;25:679-80.
2. Shmuely H, Wattad M, Solodky A, et al. Association of Helicobacter pylori with coronary artery disease and myocardial infarction assessed by myocardial perfusion imaging. Isr Med Assoc J 2014;16:341-6.
3. Kountouras J, Polyzos SA, Deretzi G, et al. Helicobacter pylori infection and the risk for cardiovascular disease. Eur J Intern Med 2011;22:e146-7.
