Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού σε ασθενείς υπό αντιθρομβωτική αγωγή
Οι γαστρεντερολόγοι καλούνται συχνά να αντιμετωπίσουν με φάρμακα και θεραπευτική γαστροσκόπηση ασθενείς με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού που λαμβάνουν αντιθρομβωτική αγωγή. Η αντιθρομβωτική αγωγή περιλαμβάνει τη χρήση ασπιρίνης και άλλων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων όπως διπυριδαμόλης, θειενοπυριδινών, αναστολέων γλυκοπρωτεΐνης IIb /IIIa αλλά και αντιπηκτικών. Τα νεώτερα αντιπηκτικά φάρμακα που στοχεύουν στον παράγοντα Χa και τη θρομβίνη, όπως η δαμπιγατράνη, απιξαμπάνη και η ριβαροξαμπάνη, χρησιμοποιούνται για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Αποτελούν ιδιαίτερη πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς, επειδή δεν υπάρχουν αντίδοτα. Ωστόσο, σε δύο μελέτες εθελοντών, έγχυση διαλυμάτων συμπλόκου προθρομβίνης βελτίωσε την πηκτικότητα από προηγούμενη χορήγηση ριβαροξαμπάνης και δαμπιγατράνης, τόσο in vivo όσο και ex vivo. Ειδικότερα για τη δαμπιγατράνη, η αιμοκάθαρση δυνατόν επίσης να απομακρύνει το φάρμακο αποτελεσματικά, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κακή νεφρική λειτουργία.
Η διαχείριση των ασθενών υπό αντιθρομβωτική αγωγή που εμφανίζουν οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού αποτελεί κλινικό δίλημμα. Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολής εξαιτίας των υποκείμενων καρδιαγγειακών αποφρακτικών παθήσεών τους. Εντούτοις, η προσωρινή διακοπή της αντιθρομβωτικής θεραπείας είναι συχνά απαραίτητη για τον έλεγχο της αιμορραγίας ή για την πρόληψη της πρώιμης υποτροπής της αιμορραγίας. Η απόφαση της προσωρινής διακοπής ή της συνέχισης των αντιπηκτικών θα πρέπει να είναι διεπιστημονική, και θα πρέπει να εξατομικεύεται, ζυγίζοντας τον κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου έναντι του κινδύνου υποτροπής της αιμορραγίας.
Σε τυχαιοποιημένη μελέτη συνέχισης έναντι διακοπής της θεραπείας με ασπιρίνη σε ασθενείς με αιμορραγούν πεπτικό έλκος και υψηλό κίνδυνο στεφανιαίου θρομβωτικού επεισοδίου, οι ασθενείς που συνέχισαν την ασπιρίνη είχαν διπλάσιο κίνδυνο πρώιμης υποτροπιάζουσας αιμορραγίας (10,3% έναντι 5,4% την 30ή ημέρα), αλλά 10 φορές μικρότερη θνητότητα από κάθε αιτία (1,3% έναντι 10,3% στις 8 εβδομάδες) σε σύγκριση με εκείνους στους οποίους η ασπιρίνη είχε διακοπεί. Σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο υποτροπής αιμορραγίας, η ασπιρίνη μπορεί να επαναχορηγηθεί το επόμενο πρωί. Η αντιαιμοπεταλιακή δράση της ασπιρίνης διαρκεί για περίπου 5 ημέρες και ο κίνδυνος πρώιμης υποτροπής της αιμορραγίας από το έλκος είναι υψηλός τις πρώτες 3 ημέρες. Επομένως, είναι λογικό να συνεχισθεί η χορήγηση της ασπιρίνης την τέταρτη ημέρα για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου τόσο της αιμορραγίας όσο και των θρομβωτικών επεισοδίων, αν και ορισμένοι ασθενείς δυνατόν να λάβουν ενεργά αιμοπετάλια μέσω μεταγγίσεως ολικού αίματος.
Ασθενείς υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή έχουν συνήθως υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης, ειδικά έπειτα από πρόσφατη τοποθέτηση επικαλυμμένων ενδαστεφανιαίων προθέσεων που εκλύουν φάρμακα (drug-eluting coronary stents). Σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο υποτροπής αιμορραγίας, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί. Σε εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας, η διακοπή των δύο αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων θα πρέπει να αποφεύγεται. Η διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας κατά τον πρώτο μήνα της τοποθέτησης επικαλυμμένων ενδαγγειακών προθέσεων στα στεφανιαία αγγεία συνοδεύτηκε με αναλογία κινδύνου (hazard ratio) 161 για θρόμβωση του stent. Ο κίνδυνος θρόμβωσης του stent εντός 30 ημερών σε ασθενείς που ελάμβαναν μονοθεραπεία με ασπιρίνη ήταν 4,2% έναντι 0,9% στους ασθενείς που ελάμβαναν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Σύμφωνα με Αμερικανική βάση δεδομένων, ο διάμεσος χρόνος για την θρόμβωση του stent στα στεφανιαία ήταν μόλις 7 ημέρες όταν διεκόπησαν και τα δύο φάρμακα, ενώ αυξήθηκε σε 122 ημέρες εάν είχε διακοπεί μόνο η κλοπιδογρέλη. Μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας με θεραπευτική γαστροσκόπηση, συνιστάται ενδοφλέβια έγχυση υψηλής δόσης αναστολέων αντλίας πρωτονίων και προσωρινή διακοπή της κλοπιδογρέλης. Η αντιαιμοπεταλιακή δράση της κλοπιδογρέλης διαρκεί για περίπου 5 ημέρες. Πρώιμη επανέναρξη της χορήγησης της κλοπιδογρέλης θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε stent κατά τις προηγούμενες 4 εβδομάδες, στους ασθενείς με νόσο στελέχους, stent σε διχασμό στεφανιαίων, και σε γνωστό διαχωρισμό στεφανιαίας αρτηρίας. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν το σακχαρώδη διαβήτη, τη νεφρική ανεπάρκεια και τη καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης.
Σοβαρή αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού συνδέεται συχνά με υπερθεραπευτικές δόσεις βαρφαρίνης. Η ταχεία διόρθωση της πήξης συνιστάται. Ενδοφλέβια χορήγηση βιταμίνης Κ (5-10 mg) θα αντιστρέψει την διαταραχή της πήξης, αλλά η πλήρης δράση της βιταμίνης Κ αναμένεται έως και 24 ώρες μετά την χορήγησή της. Η χορήγηση διαλυμάτων συμπλόκων προθρομβίνης αναστρέφει γρήγορα την διαταραχή της πήξης, και είναι προτιμότερη από χορήγηση πλάσματος (fresh frozen plasma), ιδιαίτερα σε ασθενείς με καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια οι οποίοι δεν ανέχονται τη φόρτωση με πολλά υγρά. Ο ανασυνδυασμένος παράγοντας VIIa πρέπει να προορίζεται μόνο για ασθενείς με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία.
Σε αναδρομική μελέτη ασθενών που ελάμβαναν θεραπεία με βαρφαρίνη και καταγράφηκε αιμορραγία πεπτικού ως επιπλοκή, η επανέναρξη της βαρφαρίνης σε 90 ημέρες από την αρχική αιμορραγία συσχετίσθηκε με χαμηλότερο κίνδυνο θρόμβωσης (αναλογία κινδύνου, hazard ratio: 0,05, 95% CI 0,01-0,58) και θάνατο (HR 0,31, 95% CI 0,15-0,62), χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος για υποτροπιάζουσες αιμορραγίες (HR 1,32, 95% CI 0,50-3,57). Τα οφέλη από την συνέχιση της θεραπείας με βαρφαρίνη υπερτερούν των κινδύνων. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης συνιστάται αγωγή-γέφυρα με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ή με κλασική ηπαρίνη. Οι ασθενείς αυτοί υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν εκείνους με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και προηγούμενα εμβολικά επεισόδια, με ένα CHADS2 score 3 ή υψηλότερο, με μηχανική προσθετική καρδιακή βαλβίδα, με πρόσφατο στεφανιαίο επεισόδιο και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, και ασθενείς που βρίσκονται σε υπερπηκτική κατάσταση, όπως οι ασθενείς με καρκίνο.
Οι ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αποτελούν ομάδα ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου. Πολλοί ασθενείς λαμβάνουν διάφορα αντιθρομβωτικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των ισχυρών ανταγωνιστών των υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa και των βραχείας δράσης άμεσων αναστολέων θρομβίνης όπως η μπιβαλιρουδίνη. Αυτά τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στο πλαίσιο της εμφύτευσης στεφανιαίων stents, έχουν μικρή διάρκεια δράσης, και η θεραπεία συχνά δεν μπορεί να σταματήσει. Στη μελέτη ACUITY, 1,3% των ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο παρουσίασαν αιμορραγία από το γαστρεντερικό με σημαντικά υψηλότερη θνητότητα 30 ημερών (9,6% έναντι 1,4%, p <0,0001). Το ποσοστό θρόμβωσης των καρδιακών stents ήταν σημαντικά υψηλότερο σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς αιμορραγία πεπτικού (5,8% έναντι 2,4%, p=0.009). Η βέλτιστη στρατηγική διαχείρισης για τους ασθενείς αυτούς δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Στην τυχαιοποιημένη μελέτη REPLACE-2, αιμορραγία πεπτικού παρουσιάσθηκε συχνότερα σε ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν ηπαρίνη σε συνδυασμό με έναν αναστολέα υποδοχέων γλυκοπρωτεΐνης IIb / IIIa σε σχέση με τους ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν μπιβαλιρουδίνη (0,6% έναντι 0,1%, p=0,003).
Xρήστος Ζαβός
Ειδικός Γαστρεντερολόγος, Θεσσαλονίκη
Reference: Lau JY, Barkun A, Fan DM, et al. Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding. Lancet 2013;381:2033-43.
