Οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας ανακοινώθηκαν στο πρόσφατο πανευρωπαϊκό συνέδριο Καρδιολογίας που διεξήχθη στο Λονδίνο. (Σεπτέμβριος 2015)
Οι νεότερες αυτές οδηγίες αφορούν
1) τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς εμμένουσα ανάσπαση του ST διαστήματος
2) Τις παθήσεις του περικαρδίου
3) Τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
4) Την πνευμονική υπέρταση
5) Τις κοιλιακές αρρυθμίες και τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες αναπτύχθηκαν από ομάδες εργασίας ειδικών υπό την αιγίδα της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας.
Τα σημαντικότερα σημεία των αλλαγών στις κατευθυντήριες οδηγίες συνοψίζονται στο παρακάτω κείμενο ξεχωριστά για το κάθε αντικείμενο που αυτές διαπραγματεύονται:
1) Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) σχετικά με τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς εμμένουσα ανάσπαση του ST διαστήματος
Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα εξακολουθούν να προκαλούν την παγκόσμια ανησυχία με ετήσια επίπτωση περίπου 3/1000 κατοίκους. Αν και τα εμφράγματα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος έχουν μειωθεί σημαντικά την τελευταία δεκαετία, η συχνότητα των εμφραγμάτων χωρίς ανάσπαση του ST καθώς και η ασταθής στηθάγχη έχουν ελαφρώς αυξηθεί.
Tα οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς εμμένουσα ανάσπαση του ST διαστήματος αποτελούν μια ετερογενή νόσο με ευρύ φάσμα συμπτωμάτων, πορείας, σοβαρότητας νόσου αλλά και χαρακτηριστικών των ασθενών. Η έγκαιρη διάγνωση και ο καθορισμός του κινδύνου είναι υψίστης σημασίας για μια σωτήρια παρέμβαση.
Η υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη (hsTrop) έχει λάβει ιδιαίτερης προσοχής στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες. Συγκριτικά με τα συμβατικά test τροπονίνης, τα υψηλής ευαισθησίας tests επιτρέπουν την αποτελεσματική διάγνωση χαμηλότερων επιπέδων τροπονίνης , έχουν υψηλότερη αρνητική προγνωστική αξία και επιτρέπουν την πιο έγκαιρη διάγνωση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Επομένως, οι υψηλής ευαισθησίας τροπονίνες συστήνονται πλέον σε σχέση με τις παραδοσιακές. (Class of recommendation (COR) I, level of evidence (LOE) A).
Το μεγαλύτερο μέρος των κατευθυντήριων οδηγιών αφιερώνεται στα 2 πιο σημαντικά θέματα της θεραπείας: τη φαρμακευτική αντιθρομβωτική αγωγή και την επαναγγείωση.
Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή που περιλαμβάνει την ασπιρίνη σε συνδυασμό με έναν P2Y12 αναστολέα συστήνεται για όλους τους ασθενείς που παρουσιάζουν ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Οι νεότεροι P2Y12 αναστολείς (τικαγκρελόρη, πρασουγρέλη) είναι προτιμότεροι σε σχέση με την κλοπιδογρέλη λόγω της καλύτερης τους αποτελεσματικότητας στην ισχαιμία (class I, LOE B). Ωστόσο η προφόρτιση με πρασουγρέλη πριν από τον καρδιακό καθετηριασμό στα NSTE οξέα στεφανιαία σύνδρομα δε συστήνεται εξαιτίας του μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου που διαφάνηκε στη μελέτη ACCOAST (class III, LOE B). H καγκρελόρη και το vorapaxar έλαβαν πρόσφατα άδεια κυκλοφορίας αλλά η ομάδα εργασίας θεώρησε ότι είναι πρόωρο να δώσει κάποια σύσταση εξαιτίας των περιορισμένων και κατά κάποιο τρόπο αντικρουόμενων ακόμη δημοσιευμένων μελετών.
Η βέλτιστη διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής παραμένει θέμα συζητήσεων και θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τον ισχαιμικό αλλά και τον αιμορραγικό κίνδυνο του ασθενούς. Η παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πάνω από την παραδοσιακή διάρκεια του ενός έτους μπορεί να είναι ευεργετική και μπορεί επομένως να εφαρμοστεί σε ασθενείς υψηλού ισχαιμικού κινδύνου και χαμηλού αιμορραγικού έως και τους 30 μήνες (με χρήση της πρασουγρέλης ή της κλοπιδογρέλης), ή έως τους 48 μήνες (με χρήση της τικαγκρελόρης και κατά προτίμηση μετά τον πρώτο χρόνο στη μειωμένη δόση των 60mg X2) με βάση πάντα τα αποτελέσματα των PEGASUS μελετών (ένδειξη ΙIB, LOE A). Αντίθετα, βραχύτερη θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (ένδειξη ΙΙΒ, LOE A).
Οι κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν τη σημασία της στεφανιογραφίας με σκοπό την επαναγγείωση ως προσέγγιση ρουτίνας στα ΝSTE- οξέα στεφανιαία σύνδρομα, ιδιαίτερα σε μετρίου και υψηλού κινδύνου ασθενείς. Ο χρόνος διενέργειας εξαρτάται από τη σοβαρότητα και τον κίνδυνο του NSTE οξέος στεφανιαίου επεισοδίου. Μια άμεση επεμβατική στρατηγική μέσα στις 2 πρώτες ώρες της προσέλευσης του ασθενούς προτείνεται για τους ασθενείς πολύ υψηλού ρίσκου (σοκ, καρδιακή ανακοπή, επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες κλπ) (class of recommendation I, LOE C). Μια άμεση επεμβατική στρατηγική (μέσα στις πρώτες 24ώρες) συστήνεται σε περίπτωση απουσίας των παραπάνω κριτηρίων, αλλά με κάποιο από τα παρακάτω κριτήρια υψηλού κινδύνου: άνοδο ή πτώση της τροπονίνης, δυναμικές αλλαγές του ST ή των κυμάτων Τ και/ή ένα GRACE score >140 (COR I, LOE A).
H κερκιδική προσπέλαση είχε ως αποτέλεσμα λιγότερες αιμορραγίες και σημαντικές μειώσεις στην ολική θνητότητα σε σύγκριση με τη μηριαία προσπέλαση στις μελέτες RIVAL και MATRIX και είναι προτιμότερη στους ασθενείς με NSTE οξύ στεφανιαίο σύνδρομο εφόσον ο επεμβατικός καρδιολόγος είναι αρκετά έμπειρος στην κερκιδική προσπέλαση. (COR I, LOE A).
Η προτιμότερη μέθοδος επαναγγείωσης (αγγειοπλαστική έναντι χειρουργικής αντιμετώπισης) εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς, τις συνοσηρότητες και τη σοβαρότητα της νόσου. Ωστόσο, καμία τυχαιοποιημένη μελέτη δεν έχει συγκρίνει την αγγειοπλαστική έναντι της CABG στο οξύ NSTE στεφανιαίο σύνδρομο. Στην πολυαγγειακή νόσο, η στρατηγική της επαναγγείωσης (αγγειοπλαστική της ενόχου βλάβης, πολυαγγειακή αγγειοπλαστική ή πολυαγγειακή CABG) θα πρέπει να καθορίζεται ανάλογα με το πρωτόκολλο της τοπικής ομάδας ιατρών (heart-team).
Tέλος οι πρόσφατες οδηγίες τονίζουν το ρόλο της δευτεροπαθούς πρόληψης ώστε να βελτιωθεί η βιωσιμότητα και να προληφθούν μακροπρόθεσμα νέα καρδιαγγειακά επεισόδια μετά το οξύ NSTE στεφανιαίο επεισόδιο. Η πρόληψη αυτή περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής, άσκηση, διακοπή του καπνίσματος και φαρμακευτικούς παράγοντες που βελτιώνουν την πρόγνωση. Μεταξύ των τελευταίων η θεραπεία με στατίνη είναι πρωταρχικής σημασία. Εάν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης δεν προσεγγίσουν τις τιμές στόχου με τη χορήγηση στατινών, θα πρέπει να προστεθεί η εζετιμίμπη, με βάση την πρόσφατη IMPROVE-IT μελέτη (COR I, LOE B) .
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation :
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv320.full.pdf
2) Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) σχετικά με τις παθήσεις του περικαρδίου
Oι κατευθυντήριες οδηγίες του 2015 για τη διάγνωση και θεραπεία των παθήσεων του περικαρδίου που ανακοινώθηκαν στο φετινό Πανευρωπαϊκό συνέδριο Καρδιολογίας έχουν αλλάξει σημαντικά σε σχέση με τις παλαιότερες του 2004. Πολλά επιστημονικά δεδομένα από νεότερες μελέτες έχουν αξιολογηθεί και ενσωματωθεί, ιδίως σε σχέση με τη χρήση της κολχικίνης για την αντιμετώπιση της περικαρδίτιδας , η οποία έχει λάβει πλέον μια ένδειξη (class) IA.
Οι νεότερες οδηγίες καλύπτουν την επιδημιολογία και παθολογία των παθήσεων του περικαρδίου, τη διάγνωση αλλά και την αντιμετώπιση της οξείας αλλά και της χρόνιας φάσης, με εξειδικευμένες αναφορές στον περιορισμό της άσκησης και τη χειρουργική αντιμετώπιση.
Οι νόσοι του περικαρδίου είναι αρκετά συχνές και η πιο συνηθισμένη μορφή είναι η περικαρδίτιδα η οποία ευθύνεται για το 0,1% όλων των εισαγωγών στα νοσοκομεία και για το 5% των εισαγωγών στα επείγοντα εξαιτίας προκάρδιου άλγους. Στις ανεπτυγμένες χώρες οι ιογενείς λοιμώξεις είναι συνήθως η πιο συχνή αιτία, με πολύ καλή πρόγνωση, ενώ η φυματίωση είναι η πιο συχνή αιτία παγκοσμίως, ιδίως στης αναπτυσσόμενες χώρες όπου η φυματίωση ενδημεί.
Οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν συγκεκριμένα κριτήρια για τη διάγνωση της οξείας αλλά και υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας επιτρέποντας την αναγνώριση υψηλού κινδύνου ασθενών που χρήζουν εισαγωγής στο νοσοκομείο.
Η μαγνητική καρδιάς αποτελεί βασική προσέγγιση για μια ενδελεχή διαγνωστική προσέγγιση, ιδίως εάν υπάρχει υποψία συμμετοχής και του μυοκαρδίου.
Η κολχικίνη προτείνεται ως πρώτης γραμμής προσθήκη στην οξεία περικαρδίτιδα ώστε να βελτιωθεί η απάντηση στη θεραπεία, να αυξηθούν τα ποσοστά ύφεσης και για τη μείωση των υποτροπών.
Νέες θεραπευτικές επιλογές προτείνονται επίσης για την εμμένουσα και υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, συμπεριλαμβάνοντας ανοσοκατασταλτικές θεραπείες.
Ο περιορισμός της άσκησης είναι μεγάλης σημασίας στη νόσο του περικαρδίου. Στην οξεία περικαρδίτιδα για παράδειγμα, για τους μη αθλητές ο περιορισμός της άσκησης προτείνεται μέχρι την υποχώρηση των συμπτωμάτων και την επαναφορά στο φυσιολογικό των δεικτών φλεγμονής. Στους αθλητές ωστόσο, ο περιορισμός της άσκησης συνιστάται για τουλάχιστον 3μήνες.
Ο ρόλος της χειρουργικής αντιμετώπισης έχει επίσης υποστεί τροποποιήσεις και διαφοροποιείται περισσότερο από το παρελθόν. Αν και η περικαρδιεκτομή έχει αποδειχθεί ως μια πιθανή εναλλακτική της συντηρητικής αντιμετώπισης στην υποτροπιάζουσα εμμένουσα περικαρδίτιδα, οι νέες οδηγίες προτείνουν συντηρητική φαρμακευτική αντιμετώπιση στην οξεία περιοριστική περικαρδίτιδα σε μια προσπάθεια να αποφευχθεί το χειρουργείο.
2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv318.full.pdf
3) Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
Ενώ οι παλαιότερες οδηγίες του 2009 εστίαζαν στη χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας, οι τελευταίες οδηγίες του 2015 τονίζουν τη σημασία και άλλων απεικονιστικών τεχνικών όπως της PET-CT. Οι νεότερες απεικονιστικές τεχνικές είναι εξαιρετικά χρήσιμες στη διάγνωση και αντιμετώπιση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας και συνιστάται η χρήση τους σε ένα νέο διαγνωστικό αλγόριθμο.
Για πρώτη φορά οι οδηγίες τονίζουν ότι για την αντιμετώπιση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι πολύ σημαντική η συνεργασία ομάδας ιατρών (endocarditis team) σε ειδικά κέντρα αναφοράς. Η ομάδα αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει καρδιολόγους, καρδιοχειρουργούς και ειδικούς λοιμωξιολόγους και τα κέντρα αυτά θα πρέπει να έχουν άμεση πρόσβαση σε διαγνωστικές τεχνικές και καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση. Μια τέτοια προσέγγιση έχει μειώσει σε κέντρα του εξωτερικού τη θνησιμότητα στον ένα χρόνο από το 18,5% στο 8,2% ! Η αντιμετώπιση της ενδοκαρδίτιδας σε ειδικά κέντρα αναφοράς είναι μια από τις πιο σημαντικές νέες προτάσεις των ευρωπαϊκών κατευθυντήριων οδηγιών.
Υπάρχουν επίσης νέες οδηγίες σε εξειδικευμένες καταστάσεις όπως τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα σε μονάδες εντατικής νοσηλείας, τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα που σχετίζεται με τις κακοήθειες και τη μη βακτηριακή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.
Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στο συνδυασμό της έγκαιρης διάγνωσης, της έγκαιρης αντιβιοτικής θεραπείας και του πρώιμου χειρουργείου.
Η ενδοκαρδίτιδα είναι μια θανατηφόρος νόσος αν αντιμετωπισθεί αργά. Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες επικεντρώνονται σε μεθόδους μείωσης των καθυστερήσεων στη διάγνωση, στην έγκαιρη χορήγηση αντιβιοτικών και στην έγκαιρη παραπομπή για χειρουργική εκτίμηση.
Οι παλαιότερες οδηγίες του 2009 εστίαζαν στη μείωση της αντιβιοτικής χημειοπροφύλαξης μιας και δεν υπήρχαν επιστημονικές αποδείξεις της αποτελεσματικότητάς της. Η αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη συστήνονταν μόνο στους υψηλότερου κινδύνου ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν σε υψηλού κινδύνου οδοντιατρικές παρεμβάσεις. Η καλή στοματική υγιεινή και ο τακτικός έλεγχος των δοντιών θεωρούνταν ότι έχουν σημαντικότερο ρόλο στη μείωση του κινδύνου λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Πρόσφατες ωστόσο μελέτες υπογραμμίζουν τον αυξημένο κίνδυνο επίπτωσης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας από τις αναθεωρημένες οδηγίες του 2009 με την υποψία ότι αυτό πιθανόν να οφείλεται στη μειωμένη αντιβιοτική προφύλαξη. Ωστόσο τα αποδεικτικά στοιχεία δεν κρίθηκαν επαρκή ώστε να μεταβάλουν τελικά τις οδηγίες όσον αφορά την αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη. Επομένως και οι τελευταίες οδηγίες του 2015 προτείνουν την αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη μόνο στους ασθενείς υψηλότερου ρίσκου.
Η επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας ήταν επίσης άλλο ένα θέμα συζητήσεων. Προτείνονται νέες αντιβιοτικές θεραπείες για την σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα, την πιο σοβαρή μορφή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.
2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv319.full.pdf
4) Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) σχετικά με την πνευμονική υπέρταση
Η πνευμονική υπέρταση είναι η αύξηση της μέσης πνευμονικής αρτηριακής πίεσης (PAPm)>=25mmHg στην ηρεμία κατά το δεξιό καθετηριασμό. Είναι μια παθοφυσιολογική διαταραχή που μπορεί να περιλαμβάνει πολλές κλινικές καταστάσεις και να επιπλέξει την πλειοψηφία των καρδιαγγειακών και αναπνευστικών παθήσεων.
Η νέα ταξινόμηση της πνευμονικής υπέρτασης περιλαμβάνει 5 βασικούς τύπους:
1) Tην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση ( με 2 υποτύπους: πνευμονική φλεβοαποφρακτική νόσο (PVOD) και /ή πνευμονική τριχοειδική αιματοαγγειομάτωση (PCH) και την επίμονη πνευμονική υπέρταση των νεογνών)
2) Την πνευμονική υπέρταση εξαιτίας νόσου της αριστερής καρδιάς
3) Την πνευμονική υπέρταση εξαιτίας πνευμονικής νόσου ή/και υποξαιμίας
4) Την πνευμονική υπέρταση εξαιτίας χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου και λοιπών αποφράξεων των πνευμονικών αρτηριών
5) Την πνευμονική υπέρταση με ασαφείς ή πολυπαραγοντικούς μηχανισμούς.
Οι βασικές τροποποιήσεις από τις παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες του 2009 είναι:
Ο πίνακας περιεχομένων έχει απλοποιηθεί με 3 γενικά κεφάλαια για τις κατηγοριοποιήσεις, τα βασικά θέματα και τη διαφοροδιάγνωση, 2 κεφάλαια για την πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) και από ένα κεφάλαιο για την πνευμονική υπέρταση της αριστερής καρδιάς, την πνευμονική υπέρταση της πνευμονικής νόσου ή και υποξαιμίας, την πνευμονική υπέρταση της χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου και την πνευμονική υπέρταση με τους ασαφείς ή πολυπαραγοντικούς μηχανισμούς αντίστοιχα.
Νέες παράμετροι για τον αιμοδυναμικό προσδιορισμό των υποομάδων της μετατριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης έχουν υιοθετηθεί. Η πνευμονική αγγειακή αντίσταση έχει συμπεριληφθεί στον αιμοδυναμικό ορισμός της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης (PAH).
Μια αναθεωρημένη κοινή ταξινόμηση για ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς έχει υιοθετηθεί.
Νεότερες εξελίξεις στην παθολογία, την παθοβιολογία, τη γενετική, την επιδημιολογία και τους παράγοντες κινδύνου έχουν ενσωματωθεί.
Ο διαγνωστικός αλγόριθμος έχει ανανεωθεί και νέες στρατηγικές παρακολούθησης προτείνονται.
Η σημασία ειδικών κέντρων αναφοράς για την αντιμετώπιση ασθενών με πνευμονική υπέρταση τονίζεται τόσο στους διαγνωστικούς όσο και τους θεραπευτικούς αλγορίθμους.
Νέες εξελίξεις στην εκτίμηση της σοβαρότητας της πνευμονικής υπέρτασης, στη θεραπεία και τους θεραπευτικούς στόχους αναφέρονται, συμπεριλαμβάνοντας συνδυαστικές θεραπείες και 2 νέα φάρμακα που πήραν πρόσφατα έγκριση. Ο θεραπευτικός αλγόριθμος έχει αναθεωρηθεί ανάλογα.
Νέοι διαγνωστικοί και θεραπευτικοί αλγόριθμοι έχουν προστεθεί στο κεφάλαιο της χρόνιας θρομβοεμβολικής πνευμονικής υπέρτασης, συμπεριλαμβάνοντας κριτήρια για την αγγειοπλαστική των πνευμονικών αγγείων.
Όσον αφορά τη θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης, υπάρχουν διάφορες προτεινόμενες προσεγγίσεις:
1) Γενικά μέτρα (όπως φυσική άσκηση, μετεμμηνοπαυσιακή ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, πρόληψη λοιμώξεων, ψυχοκοινωνική υποστήριξη, υποστήριξη στη φαρμακευτική θεραπεία και γενετική καθοδήγηση)
2) Υποστηρικτική θεραπεία (αντιπηκτικά από του στόματος, διουρητικά, οξυγόνο, διγοξίνη και άλλα φάρμακα του καρδιαγγειακού)
3) Ειδική φαρμακευτική θεραπεία με: ανταγωνιστές ασβεστίου (νιφεδιπίνη, διλτιαζέμη, αμλοδιπίνη), ανταγωνιστές των υποδοχέων της ενδοθηλίνης , αναστολείς της 5-φωσφοδιεστεράσης, ανάλογα προστακυκλίνης και αγωνιστές των υποδοχέων προστακυκλίνης καθώς και πειραματικά σκευάσματα και στρατηγικές.
4) Συνδυαστικές θεραπείες
5) Διαφραματοστομία με μπαλόνι
6) Μεταμόσχευση
Τέλος γίνεται αναφορά σε θέματα φροντίδας ασθενών τελικού σταδίου πνευμονικής υπέρτασης όπως και σε θέματα ηθικής. Υπάρχει επίσης ένας ορισμός των κέντρων αναφοράς πνευμονικής υπέρτασης και ένα προτεινόμενο πρόγραμμα παρακολούθησης ασθενών
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension :
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv317.full.pdf
5) Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) σχετικά με τις κοιλιακές αρρυθμίες και την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.
Aν και η θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια έχει μειωθεί στις αναπτυγμένες χώρες, τα καρδιαγγειακά νοσήματα ευθύνονται για περίπου 17 εκατ. θανάτους κάθε χρόνο παγκοσμίως και το 25% αυτών εκδηλώνονται ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος.
Ο κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι μεγαλύτερoς στους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες και αυξάνει με την ηλικία εξαιτίας της μεγαλύτερης επίπτωσης στεφανιαίας νόσου. Οι καρδιακές παθήσεις που σχετίζονται με τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο διαφέρουν στους νέους απ’ ότι στους ηλικιωμένους. Στους νέους επικρατούν οι μυοκαρδιοπάθειες και οι καναλοπάθειες καθώς και η μυοκαρδίτιδα ενώ στους ηλικιωμένους τα χρόνια νοσήματα όπως η στεφανιαία νόσος, οι βαλβιδοπάθειες και η καρδιακή ανεπάρκεια.
Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν ένα καλά αναπτυγμένο κεφάλαιο για την παρακολούθηση (screening) των οικογενειών όπου εκδηλώθηκε κάποιος αιφνίδιος καρδιακός θάνατος . Μέχρι τώρα μόνο το 40% των συγγενών ατόμων της οικογένειας ελέγχονται.
Εξαιρουμένων των b-blockers, οι οδηγίες τονίζουν ότι τα υπόλοιπα αντιαρρυθμικά φάρμακα δεν έχουν δείξει σε τυχαιοποιημένες μελέτες να είναι αποτελεσματικά στην πρωτογενή αντιμετώπιση ασθενών με επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες ή για την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου με δεδομένη μάλιστα και την πιθανή προαρρυθμική δράση αυτών των φαρμάκων.
Υπάρχουν για πρώτη φορά συστάσεις για τη χρήση υποδόριων καρδιοανατακτών-απινιδωτών.
Η πρόσβαση του κοινού σε δημόσιους απινιδωτές επίσης καλύπτεται, όπως και η επεμβατικές θεραπείες με ablation καθώς και οι αντιαρρυθμικές χειρουργικές επεμβάσεις.
Παρέχονται οι ενδείξεις για τη χρήση θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT) για την πρωτογενή προφύλαξη από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σύμφωνα με τη ΝΥΗΑ κλάση του ασθενούς και την παρουσία φλεβοκομβικού ρυθμού ή κολπικής μαρμαρυγής.
Χρήσιμοι αλγόριθμοι παρέχουν μια πρακτική προσέγγιση στη διερεύνηση και την αντιμετώπιση.
Τα κεφάλαια των μυοκαρδιοπαθειών και καναλοπαθειών στις οδηγίες είναι εμπεριστατωμένα και αναλυτικά.
2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv316.full.pdf
Συμπερασματικά οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες δίνουν έμφαση στην ανάγκη διαβάθμισης του κινδύνου των ασθενών και στην εξατομικευμένη θεραπεία με βάση τις συνοσηρότητες, το προσδόκιμο ζωής και άλλες καταστάσεις.
